Verzoek om een kiezerspas - Provinciale Statenverkiezing

 

Model K 6

Verzoek om een kiezerspas

Met dit formulier vraagt u een kiezerspas aan. Daarmee kunt u ook in een andere gemeente of openbaar lichaam stemmen.

 

 

Waar kunt u stemmen met een kiezerspas?

Met een kiezerspas kunt u stemmen in heel Nederland voor de verkiezing van de Tweede Kamer en voor de verkiezing van het Europees Parlement. Voor de verkiezing van provinciale staten kunt u overal in uw provincie stemmen. Voor de verkiezing van de leden van het algemeen bestuur van het waterschap kunt u stemmen in alle gemeenten die in het waterschap liggen.

 

Waar en wanneer moet u dit formulier indienen?

Uw schriftelijk verzoek moet uw gemeente of openbaar lichaam uiterlijk vijf dagen voor de dag

 

 

van stemming hebben ontvangen. U kunt daarna nog tot 12:00 uur op de dag vóór de stemming bij de balie van uw gemeente om een kiezerspas vragen.

Heeft u al een stempas ontvangen? Stuur deze dan mee met dit formulier.

 

Bent u onlangs verhuisd?

Bent u verhuisd in de 6 weken voor de stemmingsdag, stuur dan het formulier naar uw oude gemeente.

 

Let op!

U kunt maar één keer een kiezerspas aanvragen. U krijgt geen tweede exemplaar.

 

1. Stemming

 

Ik vraag een kiezerspas aan voor de verkiezing op 20-03-2019 van de leden van provinciale staten van Noord-Holland in kieskring Den Helder .

 

 

2. Uw gegevens

 

 

 

 

 

 

 

achternaam:

 

eerste voornaam (voluit) en overige voorletters

geboortedatum (dd-mm-jjjj)

 

 

 

 

|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|

 

 

woonadres

 

postcode

 

plaats

 

 

 

 

 

 

 

burgerservicenummer (BSN)

 

e-mailadres (optioneel)

 

telefoonnummer (optioneel)

 

 

 

 

 

 


Ander postadres

Wilt u uw kiezerspas op een ander (post)adres ontvangen? Vul dan hieronder het gewenste (post)adres in.

 

 

 

 

 

 

 

adres

 

postcode

 

plaats

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Ondertekening

 

Datum:

 

 

 

Handtekening: